Como solicitar reembolso pelo convênio?

O que é o reembolso de fisioterapia? O sistema de reembolso funciona da seguinte forma: o conveniado de um plano de saúde ou de um seguro saúde escolhe o prestador de serviço de sua confiança. Esse não precisa pertencer a nenhuma rede credenciada. Em seguida ao atendimento, efetua o pagamento da consulta e após o envio do recibo, num prazo máximo de 30 dias, a seguradora deve reembolsá-lo de acordo com o seu contrato.

Qual a vantagem da utilização desse benefício? O reembolso é a melhor maneira de utilizar o seu plano: você escolhe seu fisioterapeuta ou clínica de sua confiança para ser atendido. Não há intermediários entre você e o fisioterapeuta, permitindo um relacionamento mais franco.

Tenho direito ao reembolso a fisioterapia? A maioria das seguradoras de saúde e convênios oferece o benefício do reembolso do tratamento de fisioterapia. A maneira mais fácil de descobrir é ligar para o convênio e perguntar se você possui esse direito ou acessar o aplicativo pelo celular, caso o seu plano possua. Você também pode consultar o manual ou o contrato assinado com a operadora.

Como sei qual o valor a que tenho direito de ser reembolsado? A maioria dos convênios possui uma tabela de reembolso fixa para cada plano, a qual o usuário tem o direito de conhecer. É o valor da prévia de reembolso. Dependendo do valor que será cobrado e do seu contrato junto à seguradora, o reembolso poderá ser uma porcentagem ou até mesmo corresponder ao montante total cobrado pelo tratamento. O reembolso é um direito que deve ser utilizado e aproveitado quando disponível.

Qual o prazo para que eu seja reembolsado? O reembolso deve ser concluído pela operadora de plano de saúde em até 30 dias, após a apresentação da documentação.

É difícil usar o reembolso para a fisioterapia? Não. O prestador de serviço faz o recibo ou nota fiscal e este deve ser enviado à operadora. Simples assim. Em alguns dias a seguradora deposita o benefício na conta do segurado. Podemos auxiliar nesse processo burocrático da melhor forma possível.

O plano de saúde pode delimitar as sessões de tratamento de fisioterapia ?

Entrou em vigor em 1º de agosto a decisão da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) pelo fim da limitação que empresas de planos de saúde (convênios médicos) aplicavam para consultas e sessões com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas. A resolução normativa foi aprovada em 11 de julho de 2022 em reunião extraordinária da diretoria colegiada da agência.

A decisão é válida para todos os planos de saúde regulamentados, contratados após a Lei 9.656/1998 ou adaptados à lei, que tiverem cobertura ambulatorial, ou seja, de consultas e exames.

Agora, as operadoras de planos de saúde devem garantir aos beneficiários todas as consultas ou sessões com profissionais dessas quatro categorias que forem prescritas por um médico para pacientes com qualquer doença ou condição de saúde listada pela Organização Mundial da Saúde (OMS).

· Meu plano se recusa a cobrir as sessões. O que devo fazer?

Caso o consumidor não consiga realizar o tratamento com o profissional indicado ou receba uma cobrança além da mensalidade do plano para realizar a consulta ou sessão, é importante que siga algumas orientações para garantir o atendimento e ter a devida assistência:

1. Entrar em contato com a operadora

O consumidor deve reclamar diretamente com a operadora para ter direito à assistência, por meio do atendimento telefônico do Serviço de Atendimento ao Consumidor (SAC) ou efetuando uma reclamação por escrito. Sempre peça o número do protocolo do seu atendimento e confirme o prazo de resposta da operadora.

2. Reclamação em órgãos oficiais

Caso sua reclamação não seja respondida, o Idec recomenda que formalize sua demanda em uma plataforma oficial, como o Procon.

Além disso, se a operadora limitar o número de consultas ou sessões, você deve reclamar à própria ANS, que investigará a conduta da operadora.

3. Ação judicial

Caso seu atendimento seja urgente e você não tenha obtido resposta às suas reclamações, é recomendável iniciar uma ação judicial e pleitear a cobertura devida.

4. Solicitar reembolso

O consumidor tem direito ao reembolso se este procedimento estiver previsto em contrato ou em casos de urgência e emergência.

As condições de reembolso - total ou parcial - devem estar previstas em contrato. Além disso, o reembolso deverá ser feito no prazo de 30 (trinta) dias.

Para elaborar o pedido, verifique o que determina seu contrato de plano de saúde e siga os procedimentos neste sentido. Anote e arquive também todos os comprovantes de pagamento e dos atendimentos que efetuar quanto ao pedido de reembolso.

O Idec entende também que o consumidor pode solicitar o reembolso à operadora, caso tenha recebido uma negativa indevida de cobertura do seu plano de saúde e tenha pago do próprio bolso.

E se minha consulta ou sessão for realizada fora da rede credenciada?

Se o seu plano não tiver profissional ou estabelecimento credenciado para a consulta ou sessão indicada pelo(a) seu médico(a), você também pode solicitar a correspondente cobertura à operadora ou o reembolso das despesas pagas. Este direito é garantido pela justiça

Ou seja,O reembolso são efetuados conforme plano e Tabela de Honorários e Serviços Médicos, conforme disposto na cláusula de Limite de Reembolso de Honorários Médicos.